A. Surat Permohonan

Bakal calon mengajukan surat permohonan pencalonan diri dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam di atas kertas bermaterai yang dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan ketentuan 1 (satu) bendel disertai dengan lampiran asli dan 1 (satu) bendel lainnya tanpa materai disertai dengan lampiran fotokopi dan masing-masing dimasukkan dalam map warna :

1. 1. Merah untuk bakal calon Kepala Urusan Pangripta.
   2. Kuning untuk bakal calon Kepala Urusan Tata Laksana.
   3. Hijau untuk bakal calon Dukuh Gatak.

B. Lampiran Surat Permohonan

Permohonan di atas disampaikan kepada ketua panitia pengangkatan dilampiri persyaratan berupa:

1. 1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat Keterangan Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh Pemerintah Kalurahan;
   2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai;
   3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika diatas kertas bermaterai;
   4. menandatangani Pakta Integritas untuk tidak melakukan KKN (Korupsi, Kolusi dan Nepotisme);
   5. surat pernyataan Kesanggupan Untuk Tidak Mengundurkan Diri Dari Proses Seleksi Penjaringan dan Penyaringan Calon Pamong Kalurahan Sidoluhur Kapenewon Godean Kabupaten Sleman Tahun 2021 Setelah Ditetapkan Sebagai Calon Perangkat
   6. fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dimiliki dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
   7. fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
   8. surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani dan bebas narkotika, obat-obat terlarang dan zat adiktif lainnya dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah;
   9. surat keterangan bebas covid-19 dari lembaga yang berwenang dan diserahkan kepada panitia pada saat pelaksanaan ujian;
   10. surat pernyataan bersedia tidak mengikuti ujian apabila dinyatakan positif covid-19.
   11. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari pengadilan negeri;
   12. surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
   13. daftar riwayat hidup;
   14. surat izin dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil;
   15. surat pengunduran diri yang telah dilegalisasi bagi anggota TNI dan POLRI;
   16. surat izin dari Bupati bagi anggota Badan Permusyawaratan Kalurahan;
   17. surat izin dari Lurah bagi Pamong Kalurahan atau staf Pamong Kalurahan;
   18. pas foto berwarna terbaru dengan background warna merah ukuran 4X6 sebanyak 6 (enam) lembar;
   19. surat pernyataan tidak rangkap jabatan diatas kertas bermaterai;
   20. surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat tinggal di kalurahan setempat setelah ditetapkan sebagai Pamong Kalurahan bagi calon Pamong Kalurahan selain dukuh, diatas kertas bermaterai;
   21. surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat tinggal di padukuhan setempat setelah ditetapkan sebagai dukuh bagi calon dukuh, diatas kertas bermaterai; dan,
   22. Surat pernyataan dukungan dari warga padukuhan Gatak bagi calon dukuh dan dibuktikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk pendukung paling sedikit 15% (lima belas persen) dari jumlah penduduk wajib Kartu Tanda Penduduk di padukuhan Gatak.

Jumlah penduduk wajib Kartu Tanda Penduduk di padukuhan Gatak sebagaimana dimaksud angka 22 di atas dihitung sebelum pengumuman pendaftaran calon dukuh.

C. Penentuan Jumlah Penduduk Wajib KTP

Penentuan jumlah penduduk wajib Kartu Tanda Penduduk di masing-masing Padukuhan adalah sebagai berikut :

D. Penyampaian Permohonan

Persyaratan di atas disampaikan kepada:

1. 1. Ketua Panitia Pengangkatan sebanyak 1 (satu) bendel asli; dan
   2. Lurah sebanyak 1 (satu) bendel